Zašto vađenje mamograma može uzrokovati više problema nego što se isplati

Nakon što je rutinski mamograf otkrio da ima fazu 0 rak dojke , Televizijska kuharica i autorica kuharica Sandra Lee počela je sapunjavati.

'Nije me briga ima li moja nećakinja samo 23 godine', rekla je dalje Dobro jutro Ameriko kada je otkrila svoju dijagnozu i svoj plan za dvostruku mastektomiju. 'Djevojke u dvadesetim i tridesetim godinama jednostavno moraju znati. Ako sada sjedite kod kuće i gledate ovo ... uvucite stražnji dio i odmah napravite mamografiju. ' (Tražite odgovore na vaša najhitnija zdravstvena pitanja? Prevencija jeste li pokrili - nabavite BESPLATNO probno razdoblje + 12 BESPLATNIH darova .)

Ovo je posebno loš savjet. Malo je dokaza da je svim ženama sada potreban mamograf.

Ako ste žena mlađa od 40 godina, zapravo je vjerojatnije da će mamografija naštetiti vašem zdravlju nego pomoći. To uvelike vrijedi i za žene između 40 i 49 godina. Za one od 50 i više godina koristi mogu nadmašiti rizike, jednostavno zato što se rak dojke češće javlja kod starijih žena. No, u svim slučajevima mamografi su zapanjujuće manje moćni nego što im mi odobravamo. U konačnici, odluka o pregledu je osobna i svaka žena ima pravo na to. No, neke stvari moramo svi prvo pokušati razumjeti:

Mamogrami jednostavno nisu toliko učinkoviti u spašavanju života.

To je bogohulno reći u ovoj zemlji ispranoj ružičastom bojom, ali to je istina-pa čak nije ni vijest. Američko društvo za borbu protiv raka prvi je put počelo preporučivati ​​mamografije ženama 1976., a skrining je dosegao svoj vrhunac 2000. godine, kada je 70,4% žena u dobi od 40 i više godina imalo mamograf u prethodne 2 godine. Kako se mamografija povećavala, tako su se povećavale i dijagnoze raka dojke, što je upravo bila ideja. No, ono što se nije puno promijenilo je broj dijagnoza raka dojke u kasnoj fazi, značajno teže za liječenje bolesti koja ubija žene. Da, mamografi su hvatali veći broj karcinoma, ali uglavnom su bili sporo pokretni, potencijalno bezopasni. Da su mamosi rano otkrili opasnije vrste raka, u kasnijim fazama bilo bi manje raka koji bi se uhvatili. Jao, to se nije dogodilo. Godišnji broj smrtnih slučajeva od raka dojke opao je, ali stručnjaci kažu da je to uglavnom zbog poboljšanja liječenja, a ne ranog otkrivanja. Štoviše, smrtnost od raka dojke brže se smanjuje među ženama mlađim od 50 godina, koje dobivaju manje rutinskih mamografija.

Procjenjuje se da 20% karcinoma dojke nestaje samo od sebe.

Mamogrami su izvrsni u prikupljanju sporih karcinoma koji vjerojatno ne predstavljaju prijetnju-onih koji se zapravo nikada neće morati uopće liječiti ili se tako sporo kreću da biste na kraju primijetili kvržicu tijekom odijevanja ili tuširanja i na kraju imali potpuno isti tretman i prognozu kao da ste to ranije otkrili mamografijom. Iako uočavaju i virulentnije, brzo napredujuće vrste raka dojke, ne moraju nužno smanjiti liječenje ili poboljšati prognozu.

VIŠE: Ovako je biti u kliničkom ispitivanju raka

Mamografija vjerojatno nije spasila život Sandri Lee.

Leejev rak stupnja 0, poznat i kao duktalni karcinom in situ, općenito spada u kategoriju nezastrašujućih za sada. DCIS, abnormalni rast stanica koje oblažu mliječne kanale, dijagnoza je koja se rijetko viđala prije 1980 -ih, ali sada čini oko četvrtinu svih dijagnoza raka dojke u SAD -u. DCIS je ograničen na mliječni kanal; još nije narasla u drugom tkivu dojke - a možda i nikada.

Nemoguće je znati što bi se dogodilo da je Lee izigrao izglede, ali 'žena ne bi imala rizik da umre od DCIS -a sama po sebi', kaže dr. Tracy Onega, izvanredna profesorica znanosti o biomedicinskim podacima i epidemiologije na Geisel -u Medicinski fakultet u Dartmouthu. Lee je odabrala dvostruku mastektomiju, koja može smanjiti rizik od nastanka invazivnog raka dojke na oko 1%, kaže Laura Esserman, dr. Med., Ravnateljica Centra za njegu dojki na Kalifornijskom sveučilištu u San Franciscu. Kirurgija-bilo da se radi o mastektomiji ili lumpektomiji-i dalje je standardno liječenje DCIS-om, iako nova istraživanja postavljaju pitanje je li uvijek potrebno, jer se čini da ne poboljšava preživljavanje kod žena s najnižim stupnjem DCIS-a. 'Sada provodimo studije kako bismo utvrdili mogu li se žene s DCIS -om pažljivo pratiti i davati im preventivne lijekove za preokret stanja umjesto podvrgavanja bilo kakvom liječenju', kaže Esserman.

Samo 16% slučajeva DCIS-a niske razine na kraju evoluira u rak dojke. Među visokokvalitetnim slučajevima DCIS-a taj je udio bliži 60%. Drugim riječima, između 40% i 84% žena s dijagnozom DCIS -a, na način na koji je Lee bila, doživjelo bi nula štetnih učinaka ako ga uopće ne bi liječilo. Nadamo se da ćemo jednog dana identificirati genetske markere koji mogu razlikovati izrasline koje će vjerojatno postati invazivne i one koje možemo ostaviti same, ali još nemamo alat za to.

Mamografi mogu dovesti do nekih prilično loših stvari.

Budući da medicina još uvijek ne može utvrditi koji će se karcinomi pretvoriti u nešto smrtonosno, a koji je bolje ostaviti na miru da nestanu sami (kako se smatra da to čini oko 20% karcinoma dojke), svi karcinomi dojke koji se otkriju imaju tendenciju da liječi se. To predstavlja mnogo nepotrebnih postupaka - biopsije, mastektomije, zračenja i kemoterapije - za žene čiji bi životi bili zdravi i dugi bez njih.

Još jedan vrlo uobičajen nusprodukt redovitih mamografija: lažno pozitivni, pri čemu se žena nakon mamografije poziva na dodatno snimanje ili biopsiju. Dok se suočavanje s iscrpljenim živcima i povećanim zdravstvenim računima čini kao mali krumpir kad žena to sazna - vau! -ona zapravo nema rak, nova istraživanja pokazuju da su se žene koje su imale lažno pozitivne rezultate suočile s emocionalnim posljedicama godinama nakon što im je sve bilo jasno, uključujući osjećaj tjeskobe, potištenosti, pa čak i manje privlačne.

Švicarski medicinski odbor 2013. godine pregledao je dokaze koji potkrepljuju pregled mamografije i došao do zapanjujućeg zaključka: Maknite ga s toga.

Sandra Lee vjerojatno nije trebala mamografiju - a možda nećete ni vi dok ne napunite 50 godina.

Sa 48 godina Lee je u vrlo kontroverznoj dobi od 40 do 49 godina u središtu višedecenijske rasprave o mamografiji. Neke od različitih medicinskih organizacija koje daju preporuke za skrining potvrđuju slučaj godišnjih mamosa za sve žene počevši od 40. godine života i nastavljajući sve dok su dobrog zdravlja. Drugi preporučuju početak od 50 godina i testiranje svake druge godine do 74. godine. (Nijedan ne preporučuje mamografiju za prosječnu ženu mlađu od 40 godina.) Na temelju postojeće znanosti, žene u Leeovoj dobnoj skupini imaju više štete nego što imaju koristi s redovitog mamografa, iako u manjoj mjeri nego žene mlađe od 40 godina.

2009. godine, Radna grupa za preventivne usluge Sjedinjenih Država, panel medicinskih stručnjaka koje financira vlada zadužen za pregled znanstvenih dokaza o prevenciji bolesti-u osnovi odlučujući o onome što se u SAD-u smatra dobrom medicinom utemeljenom na znanosti-dao je ocjenu C dokazi koji podupiru redovite preglede prije 50. godine. Prema njihovoj procjeni, mammi prije 50. godine ne čine puno dobra. Sada je, pod pritiskom ogorčenih zagovornika mamografije poput Američkog društva za borbu protiv raka i Američkog koledža za radiologiju, radna skupina omekšala preporuke u svom završnom izvješću , savjetujući ženama u 40 -im godinama da razgovaraju sa svojim liječnicima o najboljem vremenu za početak probira raka dojke. 'Odluka o pokretanju probira mamografije kod žena prije 50. godine trebala bi biti individualna, stoji u novim smjernicama. 'Žene koje pridaju veću vrijednost potencijalnoj koristi od potencijalne štete mogu odlučiti započeti dvogodišnje preglede u dobi od 40 do 49 godina.

No, istraživanje se nije promijenilo: da bi mamografi spasili život jednoj ženi u dobi od 40 do 49 godina, gotovo 2000 žena u tom dobnom rasponu mora se redovito pregledavati tijekom 10 godina. U međuvremenu, prema konzervativnim procjenama, 20 od tih žena će imati biopsiju, mastektomiju, zračenje ili kemoterapiju liječenje raka to nikada ne bi napredovalo, a 1.200 će dobiti lažno pozitivno.

Rano otkrivanje obećanje je previše prodano.

Da je Lee odlučila započeti mamografski pregled u dobi od 50 godina, možda ne bi otkrila ništa; možda bi bila jedna od petine sretnih žena čiji rak nestane bez liječenja. Ili je možda do tada napredovao do visoko liječive faze 1 ili 2 raka dojke, kaže Onega. Liječenje raka dojke razvilo se kako bi se uklonio dio važnosti probira, dodaje ona, jer smo do sada došli do uspjeha u liječenju ove bolesti u ranim fazama. To znači da rani uvid u rak dojke rutinskim mamografskim pregledom ne može napraviti razliku u prognozi ili liječenju žene, u usporedbi s otkrivanjem kada primijeti kvržicu. Rano otkrivanje nije heroj; to je liječenje koje zapravo spašava živote.

Ne bi bilo ludo potpuno preskočiti mamografiju ...

Veneta Masson, 71-godišnja medicinska sestra iz Washingtona, DC, posljednji je mamograf napravila u 56. godini. Nakon pregleda znanstvene literature, Masson je zaključila da nema dovoljno koristi od redovnog pregleda koji opravdava rizike, pa je odlučila se - zauvijek - iako je njezinoj sestri u ranim 40 -im dijagnosticiran rak dojke, a kasnije je umrla od te bolesti 1997. 'Upravo me ta potraga za odgovorima i 20 godina iskustva u skrbi o ženama dovela do odlučila da više ne mogu odobriti testove kao rutinske mjere pregleda mene ili bilo koje druge žene ”, napisala je u časopisu Zdravstveni poslovi 2010. 'Rak dojke jednako je izlječiv i jednako smrtonosan bez obzira na probir. Odjavio sam se od rutinskog pregleda. '

Sve se svodi na taj jedan spašeni život na 2000 žena, tijekom 10 godina prikazivanja. Vjerojatnost je da neće biti vaša, ali da jest?

To zapravo nije toliko ludo da se cijele vlade počinju baviti tom idejom. Švicarski medicinski odbor 2013. godine pregledao je dokaze koji potkrepljuju pregled mamografije i došao do zapanjujućeg zaključka: Maknite ga s toga. Konačna preporuka odbora bila je da se neće pokrenuti nove inicijative za podizanje svijesti koje bi podržale pregled mamografije te da će se postojeći programi s vremenom postupno ukinuti.

VIŠE: 8 karcinoma koje se najviše mogu spriječiti - i kako smanjiti rizik

... Ali razumljivo je ionako ih htjeti nabaviti.

Od tih 2000 žena koje se pregledavaju svake godine 10 godina, 6 će i dalje izgubiti život zbog raka dojke. To je u usporedbi sa 7 izgubljenih života u skupini od 2000 sličnih žena koje nikada nisu pregledane. To predstavlja jedan život spašen u skupini za provjeru - i stotine života promijenjenih, ponekad trajno, nepotrebnim liječenjem i lažno pozitivnim rezultatima.

Sve se svodi na taj jedan život. Vjerojatnost je da neće biti vaša, ali da jest? Taj mali postotak posto bio bi važan vama i svima koji vas poznaju. Pa tko može kriviti Lee što je htjela ukloniti dojke za koje se pretpostavlja da predstavljaju njezin rizik od raka? Ovo je emocionalni izbor. 'Neke će žene pomisliti:' Dobro, učinit ću sve što je potrebno, neću umrijeti od raka dojke '', kaže Onega. I kako ih možemo osuđivati ​​zbog toga kad bi itko od nas mogao učiniti isto?

Ako bi se pregledalo nula američkih žena između 40 i 49 godina (u stvarnosti se pregleda oko 60% u toj dobnoj skupini), ta jedna smrt koja se može izbjeći na svake 2000 žena značila bi više od 11 000 dodatnih smrti od raka dojke tijekom 10 godina. Samo to je dovoljno da se mnogi razumni ljudi uvjere da se pregled isplati za sve žene od 40 i više godina. Ako ste spremni razmisliti o tome, evo jednadžbe koju je nemoguće uzeti u obzir: Kad bi se pregledale sve žene u dobi od 40 do 49 godina, spasilo bi se tih 11.000 života, ali bi najmanje 220.000 žena doživjelo nepotreban tretman koji im mijenja živote i otprilike 13 milijuna bi dobilo lažno pozitivne rezultate. Ogromnost tih brojeva je impresivna; ipak, kako možete odvagnuti jedan izgubljeni život u odnosu na mnoge živote zauvijek promijenjene? Ne možeš. Dakle, rasprava se nastavlja.

Ovaj Prevencija članak očito nije posljednja riječ. Vi, čitatelju, nesumnjivo ćete se i dalje susretati sa zastrašujućim statistikama o rizicima da ne budete pregledani u dobi od 40 do 49 godina - ili čak mlađi. Zapravo, dolje navedeni odlomak je upravo došao Prevencija uredi u sklopu druge prijavljene priče o mamografiji. No, naše izmjene otkrivaju način na koji se ova statistika može protumačiti kao zastrašujuća nego što zapravo jest.

U redu, u redu. Što biste sada trebali učiniti?

Evo jedne stvari koje treba zapamtiti kada razmišljate o vlastitoj situaciji: Mnogi, mnogi slučajevi raka dojke liječe se na potpuno isti način bez obzira jesu li ih uhvatili rano mamografijom ili ih je uhvatila žena koja je pronašla kvržicu u dojci. Preskakanje mamograma ako ste mlađi od 50 godina vjerojatno neće povećati rizik od završetka raka dojke u kasnoj fazi.

Važno je znati da se to odnosi samo na žene s normalnim rizikom od raka dojke. Prosječna žena ima oko 1 u 8 životnih izgleda da joj se ikada dijagnosticira; oko 12,4% žena oboli od ove bolesti. Za mnoge od onih žena čiji je rizik veći zbog genetike ili drugih okolnosti, koristi od ranijeg početka pregleda zapravo nadmašuju štetu.

Rizik od raka dojke najčešće se izračunava pomoću onoga što se naziva Gail model , za što je potrebno samo minutu ili dvije. Reći će vam vaš petogodišnji rizik od razvoja raka dojke i vaš životni rizik te će ih usporediti s prosječnim rizikom. Alat uzima u obzir poznate čimbenike rizika za rak dojke, poput trenutne dobi, kada ste započeli menstruaciju, kada ste prvi put rodili (ako je ikada), obiteljsku povijest raka dojke, osobnu povijest biopsije dojke i rasu. Iako je to relativno sveobuhvatno, još uvijek se ne odlučuje hoće li se mamografija započeti prije 50. godine lako ili jasno.

Dok čekamo poboljšanja ovog vrlo ljepljivog procesa donošenja odluka, komunikacija je dobro mjesto za početak, kaže Onega. 'Razgovor sa svojim liječnikom' nije zadovoljavajući odgovor za mnoge žene ', kaže ona, ali liječnik može pomoći ženi da se snađe u svojim poznatim čimbenicima rizika, što može bolje informirati njezinu odluku i pojasniti joj vlastite vrijednosti i sklonosti su kad je riječ o skriningu.

Kada vodite taj razgovor, evo nekoliko stvari koje trebate uzeti u obzir:

• Vaša osobna vjerojatnost lažno pozitivnog rezultata na temelju vaše dobi i rizika od raka dojke. Žene koje se podvrgavaju redovitom pregledu 10 godina s početkom u 50. godini života imaju oko 61% šanse da dobiju lažno pozitivan rezultat. Također imajte na umu da između 7% i 10% žena koje dožive lažno pozitivan rezultat dobiju biopsiju, koja može ozlijediti, biti jako stresna, koštati novac i još uvijek ne nalaze ništa.
• Postotak žena s vašim rizikom u vašim godinama koje ipak završe s rakom dojke i koliko će od toga umrijeti
• Bez obzira imate li guste grudi i jesu li „izrazito“ ili „heterogeno“ guste, dvije vrste gustoće grudi povećavaju rizik od raka dojke
• Statistika, ovisno o vašim godinama:

Budućnost mamografa izgleda osobna.

Jasno je da postoji prostor za poboljšanje mamografije-ili barem procesa odlučivanja tko i kada će je dobiti, kaže Kirsten Bibbins-Domingo, dr. Med., Dopredsjednica USPSTF-a. Ako će radna skupina odluku o pregledu prije 50. godine prepustiti ženi i njezinom liječniku, mora postojati precizniji način za utvrđivanje njezina osobnog rizika.

VIŠE: Borite se protiv raka debelog crijeva, dijabetesa i visokog kolesterola s ... ostatkom tjestenine?

Precizno prilagođavanje procesa predviđanja ženskog rizika od raka dojke može pomoći njoj i njezinom liječniku da odluče koliko će imati koristi od ranog pregleda, kaže Bibbins-Domingo. Znanstvenici rade na utvrđivanju čimbenika koji žene u 40 -im godinama stavljaju pod veći ili manji rizik. Projekt u sklopu Atenske mreže za zdravlje dojki Sveučilišta Kalifornija, nazvan ispitivanje WISDOM, uključuje 100.000 žena u petogodišnje istraživanje koje uspoređuje godišnje preglede mamografije s pristupom temeljenim na riziku. 'Nadajmo se da ćemo naučiti koji su čimbenici rizika najutjecajniji kada se radi o preporukama pregleda i tko je u opasnosti za kakvu vrstu raka', kaže Esserman. 'Pokušavamo pobjeći od te opće preporuke koja vrijedi za sve, jer znamo da ne djeluje na sve žene. Ne liječimo sve vrste raka dojke na isti način, pa ne bismo trebali ni na ovaj način skrining. '