Operacija mršavljenja može dovesti dijabetes u remisiju. Pa bi li to trebali dobiti svi u opasnosti?

Sa 297 kilograma, Pam Adams je imala dijabetes, visoki krvni tlak, povišen kolesterol i reumatoidni artritis. Cijeli je život pokušavala - i nije uspjela - smršavjeti svim uobičajenim metodama: Weight Watchers, Atkins, Nutrisystem, kako god. Nitko od njih nije dugo radio. Do svoje 42. godine indeks tjelesne mase iznosio je astronomskih 49, što je već spadalo u kategoriju 'morbidno pretilih', a kao rezultat toga imala je osam ministrova i veliki moždani udar, zbog čega je djelomično oslijepila. Odlučila je isprobati vrstu operacije mršavljenja koja se zove želučana premosnica .

Najnoviji želučani postupci mijenjaju probavni sustav tako da pacijenti jedu manje i drugačije apsorbiraju ugljikohidrate.

Otprilike 900 milja daleko, nekoliko godina kasnije, slična priča počela se odvijati za Jane Smith (koja je pitala Prevencija promijeniti joj prezime). Velika žena sa 197 kilograma, ipak je imala BMI od samo 34, jedva u prvom kvartilu za Amerikance i nije alarmirala nijednog liječnika. No, 52-godišnja pedijatrijska medicinska sestra upravo se pridružila procijenjenim 28 milijuna Amerikanaca s dijagnozom dijabetesa tipa 2. I ona je bila na svakoj dijeti: 'Nikada nisam izgubila težinu bebe nakon trudnoće prije 20 godina i uvijek sam bila na jogi', kaže ona. Iako nije imala nikakvih komplikacija zbog svog stanja, Smith je sumnjao da će joj se jednoga dana zdravlje brzo pogoršati. 'Moji su se brojevi pogoršavali', kaže ona. Stoga je odabrala i operaciju mršavljenja, u obliku zahvata želuca s rukavom.

Obje su odluke bile hrabre. Iskreno rečeno, Amerikanci nisu baš ljubazni u vezi s operacijom mršavljenja, poznatom i kao operacija želuca ili bariatrija. Debljanje i dalje uvelike smatramo osobnim nedostatkom, a operaciju lijenim izlazom za one koji su previše nedisciplinirani da se pravilno hrane i vježbaju. U izjavi Američkog liječničkog udruženja iz 2013. primijećeno je široko rasprostranjeno mišljenje među Amerikancima da je pretilost jednostavno posljedica loših navika, a ne medicinski problem.

No, to je zasigurno medicinsko pitanje, a ove dvije priče uokviruju napredan pristup u liberalnijem liječenju bariatrijskom kirurgijom - raznim postupcima koji mijenjaju želudac (a u nekim slučajevima i crijeva) kako bi se olakšalo mršavljenje. Prije devet godina Adamsov zahtjev za operacijom odbijen je, pa je njezino zdravlje poslano na mračno mjesto odakle je jedva pobjegla. Njezina je priča upozorenja o tome što se može dogoditi kad pacijenti na vrijeme ne budu bačeni (ili ne zgrabe) splav za spašavanje.

Smithova priča u međuvremenu nam pokazuje drugu stranu medalje. Njezin neobičan zahtjev za operacijom, prije nego što joj je zdravlje bilo na mjestu gdje bi mnogi liječnici rekli da joj je potrebna, bio je ispunjen. A njezin uspjeh s njim - uspjeh koji je ponovljen u zapanjujućim novim istraživanjima - otvara prozor u kontroverznu budućnost u kojoj bi nas desetci milijuna bili kandidati za operaciju želuca, budućnost u kojoj će se ublažiti skandalozno velika epidemija dijabetesa u zemlji takvim zahvatom. 'Podaci su nevjerojatni', kaže bariatrijski kirurg Mitchell S. Roslin, šef kirurgije pretilosti u bolnici Lenox Hill u New Yorku. 'Odgađanje operacije povećava zdravstvene rizike. Operacija može dovesti dijabetes u remisiju, poništiti visoki krvni tlak i visokog kolesterola te poboljšati ozbiljne zdravstvene probleme poput apneja za vrijeme spavanja i bolovi u zglobovima. Da postoji pilula sa svim tim blagodatima, svi bi je poželjeli. '

Počnimo s milijunima Amerikanaca koji se, sada se slažu medicinski stručnjaci, kvalificiraju za operaciju: oni koji su godinama pokušavali ozbiljno smršavjeti, ali su ipak imali BMI od 40 ili veći. Žena od 5'3 'koja ima 235 kilograma gotovo bi sigurno odgovarala tom profilu. Pam Adams odgovara tom profilu. Pa ipak, šokantno, rijetki poput nje idu na operaciju. Od 18 milijuna Amerikanaca koji ispunjavaju uvjete, samo 180.000 godišnje to učini. To je jadan 1%, a istraživanja pokazuju da bi mnogo ljudi imalo koristi ako se to promijeni. (Ako rješenje za pretilost i dijabetes već postoji, zašto tako malo ljudi zna za to?)

Adams je bila klasični pacijent u potrebi, i isprva, unatoč stalnom opadanju zdravlja i povećanju tjelesne težine, nije tražila operaciju. Mnogi ljudi nerado; to je veliki postupak s općom anestezijom i ne može se poništiti, kaže Sangeeta Kashyap, endokrinologinja s klinike u Clevelandu i izvanredna profesorica medicine na Cleveland Clinic Lerner College of Medicine. 'Operacija je zastrašujuća', kaže ona. 'Prirodno je reći:' Potrudit ću se sam smršavjeti. '' Međutim, na kraju je Adams shvatio da je njezina silazna spirala podmukla, pa je pokušala na operaciju. No, 2006. istraživanje nije bilo tako jasno i nisu sva osiguravajuća društva prepoznala prednosti. Njezin zahtjev je odbijen. Kao učiteljica, sama si nije mogla priuštiti novčanicu od 24.000 dolara.

Da budemo jasni, čak i za one poput Adamsa koji su u teškom zdravstvenom stanju, operacija nije bez rizika niti je lijek. Otprilike 17% ljudi doživi komplikacije, uključujući infekcije, curenje želuca i krvne ugruške. Nekim liječnicima to je dovoljno da zastanu. Ozbiljna dijeta i tjelovježba još uvijek nisu cjeloviti dogovor za pacijente s operacijama, kao i uzimanje dodataka prehrani za izbjegavanje neizbježne pothranjenosti koja dolazi s ograničenim unosom hrane. Nekoliko nedavnih studija pokazalo je da oni koji ih ne slijede vide kako im se zdravlje opet pogoršava.

Smithova potraga za operacijom - prije nego što joj je zdravlje bilo na mjestu za koju bi mnogi liječnici rekli da joj je potrebna - bila je preteča za sve nas.

Pa ipak je očito da čak i pacijenti koji ne zadrže sve pozitivne učinke imaju općenito određenu korist. Operacija želuca pomaže prema 80% osoba s dijabetesom da steknu bolju kontrolu šećera u krvi, prema nedavnim nalazima; većina njih vidi pozitivne učinke na zdravlje nakon 5 do 6 godina. Kirurgija daje tijelima pacijenata početak, kaže Roslin. Među mnogim razlozima za to: Hormoni gladi koje su nekada mogle proždrljivog dijabetičara prejesti nalaze se na daleko nižoj razini, budući da je dio želučanog tkiva odgovornog za proizvodnju tih hormona uklonjen (uz neke operacije), pa kako pacijenti počinju gubiti kilograme i manje jesti, ne ne osjećate glad - iako jedu djelić svojih uobičajenih kalorija. U međuvremenu, razine peptida zvanog GLP-1, koji pokreće oslobađanje inzulina za kontrolu šećera u krvi, 20 su puta veće nakon obroka nakon operacije nego što su bile prije operacije, prema jednom pregledu iz 2013. godine. Smatra se da prebacivanje većine probavnih dužnosti na tanko crijevo-što je neizbježan rezultat smanjenja uloge želuca-potiče oslobađanje GLP-1. Tekuće studije pokušavaju otkriti što je iza dramatičnih promjena koje pacijenti prolaze.

Jedna od vrsta operacija mršavljenja, povezivanje želuca, smanjuje želudac, ograničavajući količinu hrane koja se može udobno pojesti.

Bez pristupa takvim promjenama svoje neuspješne anatomije, Adams nije imao obranu. Težina joj se povećala i postala je nesposobna za rad. Na kraju je većinu dana provodila u krevetu. 'Nisam se imala gdje okrenuti', kaže ona. 'Osjećao sam se kao takav teret.'

Kasno proljetno veče 2010. godine, ona i njen suprug Gregg, upravo su se vratili kući s večere koju je Adams priredila za 50. obljetnicu njezinih roditelja i sjedila u dnevnoj sobi njihove kuće na Floridi. Gregg je počeo govoriti svojoj ženi koliko je ponosan na nju i koliko je voli. Nije imao pojma da namjerava popiti šaku pilula koje je ostavila sa strane i otići u krevet posljednji put. Desilo se da ga je u tom trenutku uhvatio za ruke. 'Ne znam što bih bez tebe', sjeća se kako je rekao. Ispričala se i ispirala tablete u zahod. 'Zatim sam ušla u našu spavaću sobu i izbrisala poruku o samoubojstvu', kaže ona. 'Molila sam se pronaći način života.'

Na prijedlog prijatelja, ponovno se prijavila za pokriće želučane premosnice. Istodobno s povećanjem prihvaćanja učinkovitosti operacije, Greggovo osiguranje se promijenilo i ovaj put se kvalificirala. Adams je bio na zahvatu 8. studenog 2010. u Centru za smanjenje tjelesne težine Sacred Heart u Pensacoli, FL. Sedam mjeseci nakon operacije više joj nije bilo potrebno liječenje dijabetesa. Prestala je uzimati krvni tlak i lijekove protiv kolesterola. Sada je smršala do 144 kilograma i nosi veličinu 12, vozi se sa suprugom na njihovom tandem biciklu po 20 milja odjednom i vozi kajak Key West. Ipak, ona ima problema s vidom i probleme s preostalom ravnotežom iz svojih ministarskih poslova - a sve se to dogodilo nakon što joj je osiguranje prvi put odbilo pokriće za operaciju. 'Operacija želuca spasila mi je život', kaže ona. 'Volio bih samo da sam si mogao pomoći prije nego što je učinjena nepopravljiva šteta.'

Izbjegavanje štete prije nego što se dogodi, prije nego što čak postane prijetnja: to je cilj liječnika i znanstvenika koji bi se podvrgli bariatnoj kirurgiji velikom broju od 30 milijuna Amerikanaca s dijabetesom, daleko zdravijim pacijentima od Pam Adams. Mnogi stručnjaci na to, naravno, gledaju uznemireno. Većina se i dalje slaže da je idealno vrijedno izdržati ako ljudi mogu brzo izgubiti težinu i držati je podalje od zdravog načina života. No, mnogi drugi stručnjaci - uključujući, ali ne ograničavajući se na bariatrijske kirurge - skrenuli su iza ugla. Pokretanjem dramatičnog gubitka kilograma što je prije moguće, kažu, rješava se operacija kronična stanja prije nego oštećenje postane trajno.

'Čak i ako se dijabetes vrati', kaže Roslin, pa čak i ako pacijent nije u stanju održati učinke operacije dijetom i vježbom, 'ipak ste smanjili rizik od ozbiljnih komplikacija poput gubitka vida, amputacije nogu i srčanih bolesti . '

Do trenutka kada je Jane Smith došla do zaključka da joj je zdravlje krenulo u krivom smjeru, njezin je liječnik bio jedan od onih koji su imali najnovije nalaze, a njezino je osiguravajuće društvo zeleno osvijetlilo operaciju želuca od 19.000 dolara, iako je njezin BMI prethodno imao znači da se nije kvalificirala i da joj je dijagnosticiran dijabetes prije samo godinu dana. 28. svibnja 2015. Smith je imao operaciju koja želudac pretvara iz velike vrećice u uski rukav. 'Ušla sam i izašla za 24 sata', kaže ona. Samo 13 dana nakon operacije, izgubila je 10 kilograma, a broj šećera u krvi bio joj je u granicama zdravlja.

Nakon operacije, pacijenti moraju vrlo pažljivo gaziti veličinom porcije.

Njezini rezultati odražavaju nedavna istraživanja koja su doista poljuljala znanost o mršavljenju. U posljednjih nekoliko godina nekoliko je studija pokazalo da ljudi s dijabetesom tipa 2 koji su operirani prolaze bolje od svojih kolega koji jednostavno jedu bolje i vježbe za mršavljenje . U nedavnoj studiji, istraživači sa Sveučilišta u Pittsburghu nasumce su dodijelili 61 pretiloj ženi i muškarcu s dijabetesom tipa 2 da se ili pridruže programu načina života pravilnoj prehrani i tjelovježbi ili se operiraju prije nego što se upuste u taj plan. Od ispitivane skupine, 43% imalo je BMI ispod 35. Nakon 3 godine, operacijski pacijenti koji su imali želučani premosnik izgubili su 25% svoje tjelesne težine - u prosjeku oko 63 kilograma za nekoga tko ima 250 kilograma (oni koji su se odlučili za povezivanje želuca izgubio 15%). Četrdeset posto pacijenata s premosnicom imalo je djelomičnu ili potpunu remisiju dijabetesa (dvije trećine njih više nisu trebali lijekove), njihov krvni tlak pao je za čak 13 bodova, a razina dobrog kolesterola porasla je 16 bodova. U međuvremenu, ljudi u skupini koja jede ispravno i vježba izgubili su 5,7% svoje tjelesne težine-oko 14 kilograma za nekoga tko ima 250-i nitko nije mogao prestati uzimati lijekove za dijabetes.

Vodeća istraživačica Anita P. Courcoulas, šefica minimalno invazivne bariatrijske i opće kirurgije na Medicinskom centru Sveučilišta u Pittsburghu, zaključila je da je za one s dijabetesom tipa 2 i BMI -om između 30 i 35 godina 'želučana kirurgija superiornija od samo intervencije u načinu života.' I rezultati traju: Studija klinike u Clevelandu na 217 pacijenata s operacijom gubitka težine s dijabetesom tipa 2 pokazala je da je nakon 6 godina svaki četvrti bio u potpunoj remisiji, a još 26% imalo je djelomičnu remisiju. Krvni tlak vratio se na normalnu razinu za 62% skupine, a 72% pacijenata vidjelo je njihov razine kolesterola dosegnuti zdrave brojke.

Operiranje nekoga vrlo rano u povijesti dijabetesa, odluka - poput one koju su donijeli Smith i njezin liječnik - koja izaziva najviše kontroverzi, može dati posebno dobre rezultate. Studija koju je Kashyap objavio u koautorstvu, objavljena u New England Journal of Medicine prošle godine je otkriveno da su osobe koje su imale dijabetes manje od 8 godina i čiji su slučajevi bili dovoljno blagi da nisu zahtijevali inzulin, imali najbolje stope remisije.

'Ne čekati ishod promjena načina života pametan je izbor', kaže Kashyap. Nadgledala je operacije pacijenata čiji je BMI bio umjeren čak 27 - samo 150 kilograma za ženu od 5'3 ' - budući da su za nju prednosti ne čekanja veće od rizika operacije.

Najsretniji završetak priče o želučanoj kirurgiji uvijek je isti: Na neki način postupak izaziva promjenu načina života koja se drži, a pacijent postaje nova osoba koja jede drugačije i vježba više, zauvijek. Zanimljivo je da je to isti sretan završetak kao u svim velikim pričama o transformaciji prehrane i tjelovježbe. Dakle, što je realnije i sigurnije?

Endokrinolog Osama Hamdy, medicinski direktor Kliničkog programa za pretilost u Centru za dijabetes Joslin u Bostonu, i dalje se protivi pripovijesti o 'prvoj operaciji'. Hamdyjevo vlastito istraživanje pokazuje da ozbiljan program mršavljenja, uključujući lijekove na recept za smanjenje tjelesne težine ako je potrebno, također kontrolira dijabetes ili čak remisiju, ali je siguran, kaže, za razliku od operacije. Njegova nedavna studija usporedila je 22 osobe na intenzivnom nadziranom programu mršavljenja, koji je uključivao tjedne prilagodbe doza lijekova za mršavljenje, s 23 koje su imale operaciju želučane trake. Studija je pokazala da je kirurška skupina izgubila malo više (29 funti naspram 18 kilograma) i da je bila malo veća vjerojatnost da će imati zdravu razinu šećera u krvi, ali ti mali rubovi, kaže, zanemaruju slona u prostoriji - to jest da imali su tešku operaciju.

Smithov dijabetes sada je u remisiji. Ako ga može održati, suočava se sa budućnošću bez noćnih mora kronične bolesti.

'Operacija mršavljenja mijenja anatomiju probavnog sustava', kaže on citirajući nedostaci B12 , folna kiselina i vitamin D ; osteoporoza; te teška hipoglikemija kao neke od njegovih neugodnih nuspojava. 'To uzrokuje sve vrste problema.' Također napominje da u 8% slučajeva kirurzi pribjegavaju otvaranju pacijenta umjesto da rade manje invazivne laparoskopske operacije, ističući da krvni ugrušci koji ometaju oko 1,3% operacija mogu biti smrtonosni.

Po Hamdyjevom mišljenju, mnogi liječnici vjeruju da je dugotrajno mršavljenje nemoguće bez operacije-pa mogu razgovarati s pacijentom s dijabetesom o težini, prehrani i tjelesnoj aktivnosti minutu ili manje prije nego što razgovaraju o operaciji ili lijekovima. 'Ljudi misle da je bariatrijska kirurgija čarolija, a ovom magijom dijabetes će izaći kroz prozor', kaže. 'No općenito, po mom mišljenju, to je previsoko, previše prodano i precijenjeno - a rizik je podcijenjen.'

No, ni pretilost ni dijabetes nisu laki neprijatelji. Čak i u najoptimističnijim istraživanjima koja uspoređuju protokole otrežnjujuće je vidjeti da neki ispitanici ne postižu zdravu razinu šećera u krvi unatoč gubitku težine-čak i ako su bili na operaciji, usvojili režim prehrane i tjelovježbe ili uzimali lijekove. Komplikacije koje dolaze s dijabetesom dugo će ih pratiti.

Adams i Smith imaju ispričati više nadajućih priča. Pet dana nakon zahvata, kad se Adams vratila iz bolnice, ušla je u novi način života, počevši od tekuće prehrane i minimalnog režima vježbanja. 'U početku sam jedva hodala, ali bila sam odlučna vježbati', kaže ona. 'Pa bih svaki dan dovlačio stolicu u poštanski sandučić, pa odlazio do nje, sjedio i odmarao se, pa se uvijek iznova vraćao kući. Na kraju dana odvukao bih stolicu natrag. ' Na kraju je mogla pješačiti 7 milja poznatom rutom kroz svoje susjedstvo. 'Susjedi su vidjeli moj napredak i počeli izlaziti, pitajući mogu li hodati sa mnom', prisjeća se.

U međuvremenu je Smithov dijabetes u remisiji. Bez droga je i pažljivo jede kako bi zadržala svoju prednost. Dobila je priliku za resetiranje; ako sada može održavati način života, suočava se s budućnošću bez kroničnih bolesti i svih noćnih mora koje s njom dolaze.

Kaže kako je iznova i iznova čula kako se trebala okrenuti prehrani i tjelovježbi kako bi se pobrinula za svoje zdravlje. 'Mogu vam reći, nikad nisam imala problema s gubitkom kilograma, ali nisam to mogla zadržati', kaže ona. I, dodaje, nije da je put koji je odabrala mnogo lakši - samo dolazi s većom vjerojatnošću uspjeha. 'Morala sam svjesno donijeti doživotnu odluku o promjeni načina prehrane. I znam da sam postupio ispravno. '